ΤΕΣΤ ΠΑΠ/HPV/ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗ

ΤΕΣΤ ΠΑΠ
Το τεστ Παπανικολάου (τεστ Παπ) είναι μια μέθοδος ελέγχου για την ανίχνευση προκαρκινικών βλαβών των κυττάρων του τραχήλου της μήτρας. Η εξέταση πρέπει να γίνει για πρώτη φορά μετά την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας της γυναίκας και να επαναλαμβάνεται συνήθως μια φορά το χρόνο μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Από εκεί και πέρα επαναλαμβάνεται σε πιο αραιά διαστήματα μέχρι τα 65 έτη. Η εξέταση πρέπει να γίνεται ιδανικά την εβδομάδα μετά το τέλος της περιόδου, αλλά οποιαδήποτε μέρα εκτός περιόδου είναι αποδεκτή. Θα πρέπει να αποφεύγεται η σεξουαλική επαφή χωρίς προφύλαξη για 48 ώρες πριν την εξέταση.

Το τεστ Παπ είναι εξέταση απλή και ανώδυνη που ολοκληρώνεται σε δευτερόλεπτα. Με ένα απλό εργαλείο που εισάγεται στον κόλπο, τον κολποδιαστολέα, ο γυναικολόγος εντοπίζει τον τράχηλο της μήτρας παίρνει δείγμα το οποίο αποστέλλεται για κυτταρολογική εξέταση. Το ίδιο δείγμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την ανίχνευση του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus – HPV). Υπάρχουν δύο διαφορετικοί τρόποι λήψης και εξέτασης του δείγματος: η υγρή φάση και η στερεή φάση (η υγρή φάση –thin Prep- θεωρείται μεγαλύτερης ακριβείας).

Υπάρχουν δύο διαφορετικοί τρόποι με τους οποίους γίνεται η κατάταξη του τεστ ανάλογα με τα ευρήματα του κυτταρολόγου.
Είναι η κατάταξη κατά Παπανικολάου και η κατάταξη κατά Bethesda. Η κατάταξη κατά Παπανικολάου έχει πρακτικά εγκαταλειφθεί σήμερα και η κατάταξη κατά Bethesda χρησιμοποιείται σχεδόν αποκλειστικά.

Κατά Παπανικολάου                                                          Περιγραφή                                                 Κατά Bethesda 2001
Κατηγορία I                                                                             Φυσιολογικό                                                       Normal variants
Κατηγορία II                                                                               Φλεγμονή                                                       Reactive Changes
Κατηγορία II                                                                                 Ατυπία                                                             ASCUS, ASG
Κατηγορία II                                                                         Κοιλοκυττάρωση                                                    Low Grade SIL
Κατηγορία III (Πιθανό CIN I)                                      Χαμηλού βαθμού δυσπλασία                                         Low Grade SIL
Κατηγορία III (Πιθανό CIN IΙ)                                      Μέτριου βαθμού δυσπλασία                                          High Grade SIL
Κατηγορία III (Πιθανό CIN III)                                     Σοβαρού βαθμού δυσπλασία                                        High Grade SIL
Κατηγορία IV                                                      Ca in situ, πιθανός διηθητικός καρκίνος                               High Grade SIL
Κατηγορία V                                                                      Διηθητικός καρκίνος                                             Microinvasion (<3mm)
                                                                                                                                                                         Frankly invasive (>3mm)

Ανάλογα με το αποτέλεσμα του τεστ Παπ μπορεί να χρειαστεί να γίνει κολποσκόπηση, μια ειδική εξέταση που καλό είναι να γίνεται από γιατρούς που έχουν ειδική εκπαίδευση σε αυτήν και κατέχουν και τη σχετική πιστοποίηση από την Ελληνική Εταιρεία Παθολογίας Τραχήλου και Κολποσκόπησης (www.hsccp.gr) 

Αν επιβεβαιωθεί η ύπαρξη προκαρκινικής βλάβης ήπιας μορφής, σε πολλές περιπτώσεις η αλλοίωση αυτή υποχωρεί από μόνη της, καθώς το σώμα ΄καθαρίζει΄ τον υπεύθυνο ιό με το πέρασμα του χρόνου. Οι περισσότερες χαμηλού βαθμού δυσπλασίες υποχωρούν από μόνες τους σε διάστημα 6 μηνών με ένα χρόνο.

Οι σοβαρού βαθμού δυσπλασίες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επεμβατικά. Χρειάζεται φυσικά συχνή παρακολούθηση της γυναίκας καθώς και ενίσχυση του ανοσολογικού συστήματός της μέσω π.χ. διακοπής του καπνίσματος (αν φυσικά η γυναίκα καπνίζει). Αν η προκαρκινική βλάβη είναι σοβαρού βαθμού ή η συντηρητική αντιμετώπιση δεν αποδώσει, απαιτείται θεραπευτική προσέγγιση ώστε να μην υπάρξει εξέλιξη σε καρκίνο. Σε αυτήν την περίπτωση, χρειάζεται να αφαιρεθεί το ύποπτο κομμάτι του τραχήλου με διαθερμία. Πρόκειται για μια πολύ μικρή επέμβαση, που μπορεί να γίνει ακόμα και με τοπική αναισθησία. 

Ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus – HPV)
Ο ιός HPV είναι ένας σεξουαλικά μεταδιδόμενος ιός, ο οποίος μπορεί να προκαλέσει κονδυλώματα, αλλά και καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (σε παραμελημένες περιπτώσεις). Σήμερα γνωρίζουμε ότι υπάρχουν πάνω από 200 τύποι του ιού, αλλά απ’ αυτούς μόνο οι 10-15 είναι υψηλής επικινδυνότητας για την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (με τους τύπους 16 και 18 να ανευρίσκονται στο 70% περίπου των περιπτώσεων του καρκίνου). Υπολογίζεται ότι το 80% του ενεργού σεξουαλικού πληθυσμού έχει έρθει κάποια στιγμή στη ζωή του σε επαφή με κάποιον από τους τύπους του ιού, αλλά στη μεγάλη πλειοψηφία ο οργανισμός έχει αντιμετωπίσει από μόνος του αποτελεσματικά τον ιό.

Λόγω των διαφορετικών κατηγοριών και της διαφορετικής επικινδυνότητας των τύπων του ιού HPV, όταν κατά την εξέταση με το τεστ Παπ βρεθούν προκαρκινικές αλλοιώσεις στον τράχηλο της μήτρας, είναι πολλές φορές απαραίτητη η ταυτοποίηση του ιού. Με το όρο ‘ταυτοποίηση’ εννοούμε τον καθορισμό του τύπου του συγκεκριμένου ιού που έχει προσβάλλει τη γυναίκα. Η περαιτέρω παρακολούθηση της γυναίκας εξαρτάται από το αποτέλεσμα της ταυτοποίησης (αν έχουμε υψηλού κινδύνου τύπο ιού, η παρακολούθηση θα πρέπει να είναι πιο συχνή).

Εμβόλιο HPV
Υπάρχουν δύο εμβόλια αυτή τη στιγμή (Gardasil και Cervarix) που προστατεύουν από συγκεκριμένους τύπους του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων HPV. Το Gardasil είναι τετραδύναμο εμβόλιο (προστατεύει από 4 τύπους, τους 6, 11, 16 και 18) και το Cervarix είναι διδύναμο εμβόλιο (προστατεύει από 2 τύπους, τους 16 και 18). Οι τύποι 16 και 18 έχουν ενοχοποιηθεί για το 70% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (καθώς επίσης και για κάποιες μορφές καρκίνου του κόλπου, του αιδοίου και του πέους), ενώ οι τύποι 6 και 11 προκαλούν το 90% των κονδυλωμάτων. Γίνονται ήδη εντατικές έρευνες που στοχεύουν στη δημιουργία πολυδύναμων εμβολίων που θα προστατεύουν από ακόμα περισσότερους τύπους του ιού.
Το εμβόλιο είναι ιδανικό για κορίτσια ΠΡΙΝ την έναρξη της σεξουαλικής τους ζωής, αλλά μπορεί να δοθεί και σε γυναίκες που έχουν ξεκινήσει σεξουαλικές σχέσεις, αλλά δεν έχουν έρθει σε επαφή με τον ιό.

Υπάρχουν σκέψεις να εμβολιάζονται και τα αγόρια και μάλιστα σε κάποιες χώρες (π.χ. Αυστραλία) αυτό γίνεται ήδη. Τα εμβόλια κυκλοφορούν στην παγκόσμια αγορά εδώ και 7 χρόνια και έχουν δοθεί περίπου 150 εκατομμύρια δόσεις μέχρι τώρα, χωρίς να υπάρχει καμία μακροπρόθεσμη παρενέργεια.

Κονδυλώματα
Τα κονδυλώματα είναι ένα σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα, που οφείλεται σε κάποιους τύπους του ιού HPV (ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων). Στο 90% των κονδυλωμάτων συναντούμε τους τύπους 6 και 11 του ιού, ενώ στο 5% ευθύνεται ο τύπος 16. Η μετάδοση του ιού των κονδυλωμάτων γίνεται κατεξοχήν με τη σεξουαλική επαφή. Εκτός από την περιοχή του κόλπου και του τραχήλου, τα κονδυλώματα μπορεί να εμφανιστούν και στην περιγεννητική περιοχή (γύρω από τα γεννητικά όργανα) και για το λόγο αυτό η χρήση προφυλακτικού ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα λοίμωξης, αλλά δεν προφυλάσσει από τη λοίμωξη 100%. Τα κονδυλώματα είναι πολύ μεταδοτικά (μέσω του ιού HPV) και υπολογίζεται ότι το 75% των γυναικών που έχουν σεξουαλικές επαφές με έναν σύντροφο που έχει κονδυλώματα, θα αναπτύξουν κονδυλώματα και οι ίδιες.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν υπάρχουν έκδηλα συμπτώματα και έτσι η διάγνωση μπορεί να διαφύγει. Τα κονδυλώματα μπορεί να εμφανιστούν σαν μονήρη ή και πολλαπλά μικρά μορφώματα, που προεξέχουν από το δέρμα της περιοχής που έχουν προσβάλλει και συνήθως έχουν ανώμαλη επιφάνεια. Εμφανίζονται στον κόλπο, στα μικρά χείλη του αιδοίου και στην περιπρωκτική περιοχή στις γυναίκες, ενώ στους άνδρες συνήθως στην βάλανο του πέους και στο όσχεο, όπως επίσης και στην περιπρωκτική χώρα. Τα κονδυλώματα είναι συνήθως ανώδυνα, αλλά αν έχουν μεγάλο μέγεθος ή είναι πολλά σε αριθμό, μπορεί να σχετίζονται με πόνο, αίσθημα καύσου και κνησμό. Σε κάποιες σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί επίσης να αιμορραγούν με την επαφή.

Η διάγνωση των κονδυλωμάτων γίνεται με την γυναικολογική εξέταση, τα ευρήματα από το τεστ Παπ και την κολποσκόπηση. Αν υπάρχει αμφιβολία, μπορεί να πραγματοποιηθεί τοπική επάλειψη με αραιό διάλυμα οξεικού οξέος. Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί η λήψη βιοψιών από την περιοχή της βλάβης (κυρίως για τον αποκλεισμό προκαρκινικών αλλοιώσεων).

H θεραπεία των κονδυλωμάτων μειώνει την πιθανότητα μετάδοσης του ιού HPV και απαλλάσσει από τα όποια συμπτώματα συνδέονται με αυτόν. Αλλά ακόμα και αν δεν υπάρξει θεραπεία, τα κονδυλώματα μπορεί να υποχωρήσουν από μόνα τους, καθώς ο οργανισμός αντιμετωπίζει τον ιό που τα προκαλεί (περίπου το 30% των κονδυλωμάτων υποχωρούν σε 4 μήνες και το 50% συνολικά σε 2 χρόνια). 
Η θεραπεία τους γίνεται συντηρητικά ή επεμβατικά και αποφασίζεται από τον θεράποντα ιατρό ανάλογα με την περίπτωση.
Καμία μέθοδος δεν είναι 100% αποτελεσματική, αλλά όλες έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Αξίζει όμως να σημειωθεί ότι με όλες τις μεθόδους υπάρχει ένα ποσοστό επανεμφάνισης των κονδυλωμάτων

Η συντηρητική θεραπεία αφορά την εφαρμογή ειδικής κρέμας τοπικά. Η κρέμα μπορεί να τοποθετηθεί από την ίδια την ασθενή μετά από σχετική εκπαίδευση. Συνήθως ένας κύκλος θεραπείας διαρκεί 2 μήνες και μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να χρειαστεί επανάληψη του κύκλου.
Η επεμβατική αντιμετώπιση αφορά τη χρήση κρυοπηξίας ή και διαθερμίας. Η διαθερμία απαιτεί αναισθησία (τοπική ή γενική).

Κολποσκόπηση
Η κολποσκόπηση είναι μια ειδική εξέταση που γίνεται στο ιατρείο και δίνει τη δυνατότητα στο γυναικολόγο να εξετάσει με λεπτομέρεια τον τράχηλο της μήτρας, μέσω ενός ειδικού οργάνου, του κολποσκοπίου. Όλες οι γυναίκες των οποίων το τεστ Παπ είναι παθολογικό θα πρέπει να υποβάλλονται σε κολποσκόπηση. Η κολποσκόπηση γίνεται ιδανικά αμέσως μετά την περίοδο και πριν την ωορρηξία. Η εξέταση διαρκεί 5-10 λεπτά και είναι ανώδυνη και αναίμακτη. 

Για την κολποσκόπηση η γυναίκα κάθεται σε γυναικολογική θέση (όπως και στη λήψη του τεστ Παπ). Τοποθετείται ο κολποδιαστολέας στον κόλπο και αποκαλύπτεται ο τράχηλος της μήτρας. Στη συνέχεια, βαμβάκι εμποτισμένο σε ειδικό υγρό (αραιό διάλυμα οξεικού οξέος ή διάλυμα ιωδίου – Lugol) εφαρμόζεται επάνω στον τράχηλο και το υγρό αφήνεται να απορροφηθεί για 30 δευτερόλεπτα. Αυτό θα βοηθήσει στον εντοπισμό τυχόν ανώμαλων κυττάρων του τραχήλου. Οι περισσότερες γυναίκες δεν το βρίσκουν οδυνηρό αν και μπορεί να τσούξει λίγο. Η εικόνα που βλέπει ο γιατρός με το κολποσκόπιο ποικίλλει αναλόγως αν υπάρχουν ή όχι παθολογικά κύτταρα. Εκεί ο γιατρός αποφασίζει αν θα χρειαστεί να πάρει κάποια απλή βιοψία. Οι βιοψίες λαμβάνονται από τα σημεία εκείνα που παρουσιάζουν τις σοβαρότερες βλάβες, μπαίνουν σε ξεχωριστά φιαλίδια που περιέχουν φορμόλη και αποστέλλονται σε παθολογοανατομικό εργαστήριο για να διαγνωσθεί η σοβαρότητα της βλάβης και ταυτόχρονα να αποφασιστεί η κατάλληλη θεραπεία.

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο 2ος συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες μετά τον καρκίνο του μαστού και η λοίμωξη από τον ιό HPV είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την εκδήλωση της νόσου. Με άλλα λόγια, αν μια γυναίκα δεν έρθει ποτέ στη ζωή της σε επαφή με τον ιό HPV, δεν κινδυνεύει πρακτικά από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Αλλά ακόμα και αν μια γυναίκα έρθει σε επαφή με τον ιό HPV, η πιθανότητα να αναπτύξει καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι λιγότερη από 1%. 

Η ιδιαιτερότητα της νόσου είναι ότι παρουσιάζει προκαρκινικά στάδια πολύ πριν την εκδήλωσή της. Αυτός είναι και ο λόγος που μπορεί να αντιμετωπισθεί πλήρως εάν διαγνωσθεί νωρίς, καθώς απαιτούνται αρκετά χρόνια για να εξελιχθεί μία προκαρκινική βλάβη σε καρκίνο. Αυτό σημαίνει ότι κατά κανόνα υπάρχει μεγάλο περιθώριο χρόνου για τη διάγνωση –και αν χρειαστεί τη θεραπεία- του καρκίνου, με την προϋπόθεση ότι η γυναίκα υποβάλλεται συστηματικά σε έλεγχο ρουτίνας με τεστ Παπ ή και έλεγχο για την παρουσία του ιού HPV.